Title: Authorized Representative
Author: Brooks, Nicole
Last saved by: Kose, Christopher
Company: AHCCCS

| Representante Autorizado
CLIENTE: | ID PERSONAL DE HEAPLUS: | ID DE LA SOLICITUD:

Instrucciones: Complete este formulario para agregar a una persona u organización como su representate autorizado para su solicitud. Es posible que se requieran firmas en la página siguiente.

Nombre del Representante:

¿El representante actúa en nombre de una organización? ☐ Sí		☐ No
Nombre de la organización:

¿Es el representante su tutor legal? ☐ Sí		☐ No
Fecha de nacimiento del representante (opcional):
Dirección Postal del Representante:
Ciudad: | Estado: | Código Postal:

Número de Teléfono del Representante:

Este número es:
☐ Hogar		☐ Celular	☐ Trabajo
☐ Mensaje	☐ Otro:

Otro Número de Teléfono del Representante:

Este número es:
☐ Hogar		☐ Celular	☐ Trabajo
☐ Mensaje	☐ Otro:

¿Cuál es el idioma que prefiere HABLAR el representante?

☐ Inglés		☐ Español
☐ Otro:

¿Cuál es el idioma en el prefiere ESCRIBIR el representante?

☐ Inglés		☐ Español
☐ Otro:

A mi representante le gustaría recibir información sobre esta aplicación por:
(Alertas de correo electrónico y de texto no están disponibles para las aplicaciones de ALTCS)
Correo electrónico: ☐ Sí		☐ No
Dirección de correo electrónico:      

Texto: ☐ Sí		☐ No
Número para texto (se aplican las tarifas estándares para textos):      

Si no marca ‘Sí’ para Correo electrónico o Texto, toda la información de esta aplicación se enviará por el correo de los Estados Unidos a la dirección postal proporcionada la dirección postal proporcionada .

(Continúa en la siguiente página)

Al firmar a continuación, yo, el cliente, doy permiso a la persona mencionada arriba para que actúe en mi nombre en el proceso de determinación de mis derechos a Asistencia Médica de AHCCCS, ayudarme con costos de Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo, y/o Control de Tuberculosis. Por lo tanto:
•	Doy permiso para que mi representante complete y firme mi aplicación. 
•	Doy permiso para que mi representante proporcione cualquier documento solicitado, incluyendo información personal.
•	Doy permiso para que mi representante firme en mi nombre para permitir que otras personas, negocios, o agencias suministren información personal sobre mí a DES y/o AHCCCS, incluyendo información protegida de salud que se necesite para determinar si estoy discapacitado. 
•	Estoy de acuerdo en dar le información sobre mis circunstancias personales a mi representante.
•	Estoy de acuerdo en permitir que mi representante le asigne todos mis derechos a reclamaciones de reembolsos médicos a AHCCCS en mi nombre.

Al firmar a continuación, yo, el representante, acepto actuar en nombre del cliente. También acepto:
•	Mantener la confidencialidad de cualquier información sobre el solicitante o beneficiario proporcionada por la agencia.
•	Proporcionar información completa y verdadera bajo pena de perjurio.
•	Llenar y firmar los formularios necesarios.
•	Obtener y darle a DES y/o AHCCCS toda la información necesaria para determinar si el cliente tiene derecho a costos de cuidados de salud, ayuda con costos de Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en Efectivo, y/o Control de Tuberculosis, tales como el número de Seguro Social del cliente, ingresos, bienes, ciudadanía, residencia, seguro médico e información sobre el cónyuge del cliente, niños menores de edad y padres (si el cliente es un niño menor de edad).
•	Informar le a DES y/o AHCCCS de inmediato si el cliente:
•	Tiene un aumento o disminución de ingresos;
•	Tiene un aumento o disminución de bienes;
•	Cambia la propiedad de los bienes, incluyendo apertura o cierre de cuentas financieras;
•	Cambia de dirección; o
•	Tiene un cambio en el seguro de salud o la cantidad de primas pagadas.

Si se determina que tengo derecho, esta autorización permanecerá vigente hasta que yo o mi representante le informemos a ustedes que se suspende la autorización. Esta autorización caducará cuando mi aplicación de asistencia se retira o se niega, o cuando mis derechos se terminan. Sin embargo, esta autorización continuará mientras estoy reclamando mis derechos en una audiencia administrativa o procedimiento judicial
NOMBRE DE CLIENTE EN LETRA DE MOLDE | | NOMBRE DE REPRESENTANTE |
FIRMA DE CLIENTE | FECHA | FIRMA DE REPRESENTANTE | FECHA
NOMBRE EN LETRA DE MOLDE DE TESTIGO (sólo hará falta si cliente firmó con marca) | | NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN REPRESENTATIVA (cuando corresponda) |
No se necesita la firma del cliente cuando AHCCCS ya ha aceptado la autorización con:
•	un documento judicial o POA  para que la persona u organización actúe en nombre del cliente; o
•	un formulario de Representante autorizado anterior (DE-112) que designa a la organización de la persona como representante.

DE-112 SP (rev 08/2022) 			Page  of