Petición Para Solicitud De Servicios AHCCCS Cuidado De Largo Plazo 	

Dirección: 
     
     
     
     	

Para iniciar el proceso de solicitud, puede llamarnos al 888-621-6880 (número gratuito) o registrar una solicitud en línea en Health-e-Arizona Plus. También puede completar este formulario y devolverlo utilizando uno de los métodos que se encuentran en la página 4 de este formulario de solicitud. La información faltante o incompleta puede causar un retraso en el procesamiento de su solicitud. Las preguntas en texto negro oscuro deben ser respondidas para que podamos registrar la solicitud.
Información del/de la solicitante
Nombre legal del/de la solicitante (Nombre, Segundo Nombre, Apellido, Sufijo):
     	Fecha de Nacimiento del/de la Solicitante:
     	
Número del Seguro Social del/de la Solicitante:
     	 Hombre		 Mujer	
Estado Civil:
	 Nunca ha estado Casado	 Casado/a (o separado/a si no se ha 												divorciado legalmente)
 Divorciado/a	 Viudo/a Fecha en que Murió Su Cónyuge:      	
Nombre legal del/de la Cónyuge (Nombre, Segundo Nombre, Apellido, Sufijo):      	Fecha de Nacimiento del/de la Cónyuge:
     	
Número del Seguro Social del/de la Cónyuge (opcional si no se aplique):      	
Dirección del Hogar del/de la Solicitante:
     
     
     
     	Dirección Postal del/de la Solicitante (si es diferente):
     
     
     
     	
Número Telefónico:
     	Correo electrónico: 
     	

Información sobre el/la Representante Autorizado/ Cónyuge/ y el tutor/Conservador/a Legal 
Nombre del/ de la Representante Autorizado/a del/ de la Cliente):
     	Relación con el/la Solicitante:
     	
Fecha de nacimiento del representante (opcional):
     	Nombre de la Organización Representativa (cuando corresponda):
     	
Nombre del/de la Tutor/Conservador/a legal del/de la Cliente:      	Relación con el/la Solicitante: 
     	
Domicilio autorizado para recibir correo del/de la Representante: 
     

	
Ciudad:
     	Estado:
     	Código Postal:
     	

Número Telefónico:
     	Correo electrónico: 
     	
Domicilio autorizado para recibir correo del/de la Representante del/de la Tutor/Conservador/a:
     	
Ciudad:
     	Estado:
     	Código Postal:
     	
Número Telefónico:
     	Correo electrónico: 
     	

Vivienda Actual del Cliente
¿A dónde reside el/la solicitante actualmente? 
 Hospital		 Centro de Enfermeria En Casa		 Otro:      	Fecha admitida:
     	Fecha de Salida Anticipada: 
     	
Nombre del Hospital, Vivienda Asistida or Centro de Enfermeria:      				Número Telefónico:
     	
Domicilio del Hospital, Vivienda Asistida or Centro de Enfermeria:
     	
Ciudad:
     	Estado:
     	Código Postal:
     	

Alojamientos para cartas impresas
¿Tiene el cliente, representante autorizado o guardián legal una discapacidad visual que requiere un formato alternativo para cartas imprimidas?
 No		 Sí	Si es que sí, quien necesita la acomodación:      
Si es que sí, cual tipo de formato alternativo necesita? Por favor, elija una opción:
 PDF legible mandado por correo electrónico seguro
 Cartas con letras grandes mandadas por el correo US serán proveídas en Font Arial 24.
 Otro:      	

Preguntas Adicionales
¿El/la cliente necesita ayuda para pagar gustos médicos de los últimos tres meses?
¿Esta embarazada la person que ne necesita ayuda con los gastos médicos o tuvo un embarazo en los últimos 5 meses?	 Sí		 No
 Cuales meses?      ,      ,      

 Sí		 No
	
¿Ya recibe servicios el cliente de la División de Discapacidades del Desarrollo [DES Division of Developmental Disabilities]?	 Sí		 No
Si es asi, la fecha que comenzaron los servicios:      	
Antes de los 18 años de edad, ¿se le diagnosticó al cliente alguna de las siguientes condiciones médicas? Marque todo lo que corresponda.	 Autismo
 Parálisis Cerebral
 Discapacidad Intelectual/Cognitivo
 Síndrome Down
 Desorden de Convulsiones	
Si el cliente tiene menos de 6 años, ha sido diagnosticado el cliente con detrazo del desarollo? 	 Sí		 No	
Es el/cliente fideicomitente, fideicomisario/a, o beneficario/a de alguna clase de fideicomiso?	 Sí		 No	

Ha vendido, cambiado, trasladado o regalado bienes el cliente durante los últimos cinco años?	 Sí		 No	

Información sobre la entrevista: Se require una entrevista para completer el proceso de la solicitud de ALTCS.No es necesario que el/la cliente asista a la entrevista sobre las finanzas si el/la tutor/conservador/a o representante autorizado complete la entrevista por el/la solicitante.
¿Cuáles días y horas le convienen más para completar la entrevista?	
 Lunes 	Hora:      	
 Martes	Hora:      	
 Miércoles	Hora:      	
 Jueves	Hora:      	
 Viernes	Hora:      	
Necesita interprete la persona que completará la entrevista?  Sí		 No	Si es así, en qué idioma?      

CÓMO USAREMOS SUS DATOS
La información siguiente describe cómo Health-e-Arizona, AHCCCS, el Departamento DES y sus contratistas usarán sus datos personales.
•	Usaremos su información, incluso su número de Seguro Social, para concordar con las instituciones financieras, así como las agencias locales, estatales y federales, y nuestros demás programas para verificar la información Los sistemas de ingreso y verificación, tales como la Administración del Seguro Social, la agencia del Seguro de Desempleo del Estado, y de los Sueldos Estatales, pudieran usarse. La información pudiera afectar sus niveles de elegibilidad y sus beneficios. 
•	El solicitar y proporcionar información es voluntario, pero alguna información se exige para efectuar determinaciones. Por ejemplo, deberá proporcionar o solicitar un número de Seguro Social para cada solicitante. (A los inmigrantes que no puedan obtener un número de Seguro Social legalmente no se les exigirá pue proporcionen alguno.) Por lo tanto, si no proporcionara información personal, pudiera no reunir los requisitos (no resultar elegible) para obtener los beneficios.

Nombre de la persona que rellena la forma:
     	Número de teléfono:
     	

La persona que rellenó esta forma es el/la:
 Cliente
 Cónyuge del/de la cliente
 Padre o madre de cliente (si el o la cliente es menor de edad)
Si hubiera marcado alguna de las casillas de más arriba, la persona que rellene esta forma deberá:
•	Marcar la casilla de más abajo; y 
•	Firmar esta forma al calce.
Si No hubiera marcado alguna de las casillas, la persona que rellene esta forma podrá: 
•	Rellenar una forma de Representante Autorizado/a disponible en: https://www.azahcccs.gov/Members/GetCovered/apply.html;
•	Adjuntar la forma de Representante Autorizado/a ya rellena junto con este pedido de solicitud;
•	Marcar la casilla de más abajo; y
•	Firme al final de este formulario.

Pudiera entregar su pedido de solicitud sin forma de representante autorizado/a rellenada, marcar la casilla de más abajo y firmar al calce, pero pudiera causar que el trámite de solicitud se demorara más. 

 Estoy de acuerdo con permitirles que revisen las fuentes de información y la usen para esta solicitud.
Firma:
     	
Fecha:
     	

AHCCCS cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Para enviar una solicitud de aplicación por teléfono o para obtener ayuda, comuníquese con:
Arizona Long Term Care System (ALTCS) 
llamada (número gratis): 888-621-6880

Una solicitud de solicitud completada también puede ser devuelta por:
•	En línea: Health-e-Arizona Plus
•	Fax (número gratis): 888-507-3313
•	Correo Electrónico: altcsregistration@azahcccs.gov 
•	Correo:	ALTCS
			801 East Jefferson Street 
			MD 3900
			Phoenix, AZ 85034

Una Petición de Solicitud completada también se puede llevar a 
una oficina local de ALTCS 
CHINLE
Tseyi Shopping Center Hwy 191
Chinle AZ 86503	PHOENIX
801 E Jefferson St
Phoenix AZ 85034	
FLAGSTAFF
2717 N Fourth St Ste 130
Flagstaff AZ 86004	TUCSON
7202 E Rosewood St Ste 125
Tucson AZ 85710	
KINGMAN
2400 Airway Ave
Kingman AZ 86409	YUMA
1800 E Palo Verde St
Yuma AZ 85365	

	Autorización para dar Información Médica Protegida a AHCCCS	

Atención cliente de ALTCS:

Por favor complete el formulario "Autorización para divulgar información de salud protegida a AHCCCS".
Una de las siguientes personas requiere una firma en el formulario:
•	Cliente;
•	El padre o madre del cliente si el cliente es menor de 18 años; o
•	Tutor legal del cliente o representante legal. Se debe proporcionar una copia de los documentos judiciales.

Devuelva este formulario completo utilizando una de las siguientes opciones de devolución. Para cualquier pregunta, llame al (602) 417-6600 o al número gratuito (888) 621-6880. Por favor tenga en cuenta que devolver este formulario rápidamente nos permitirá ayudarlo a obtener documentación médica para su solicitud.

Opciones de devolución:
Fax (sin cargo): 888-507-3313
Correo electrónico: altcsregistration@azahcccs.gov
Correo: 	AHCCCS 
			801 E Jefferson St 
			MD 3900 
			Phoenix AZ 85034

	Autorización para dar Información Médica Protegida a AHCCCS	

Nombre del/de la cliente:      	Fecha de la solicitud:      	
AHCCCS Número de ID o PID:      	Fecha de nacimiento:      	
Dirección del/de la cliente:
     
     
     
     	Número del Seguro Social (SSN):
          

(SSN es opcional pero podrá ayudar al proveedor a localizar los partes)	
Para uso de clientes/solicitantes de AHCCCS que quieren que un doctor u otra entidad proporcione a AHCCCS la información protegida acerca de su salud.
Doy mi permiso a cualquier proveedor de servicios de salud a revelar a AHCCCS toda la información protegida acerca de mi salud, para determinar mi eligibilidad para alguno de los programas administrados por AHCCCS subvencionados por el gobierno. En caso necesario, otorgo a AHCCCS permiso para compartir esta información con el Departamento de Seguridad Económica de Arizona, la Administración de Determinación de Discapacidad, para determinar el estado que guarda mi discapacidad.

Adicionalmente, marcando estas casillas, yo autorizo específicamente la revelación de los siguientes tipos de expedientes médicos:	
Registros médicos	
		Información relacionada y/o expedientes de VIH/SIDA y enfermedades contagiosas.	
		Información y/o expedientes de salud mental.	
		Información y/o expedientes de pruebas genéticas.	
	Información y/o registros de prueba de alcohol y drogas.	
Expediente educativo	
		Registros educativos y de evaluación	

Al firmar esta Autorización, entiendo que:
•	Las leyes estatales y federales requieren que AHCCCS mantenga confidencial la información descrita arriba, y que podrá usar o revelar esa información únicamente mediante mi aprobación, para los fines directamente relacionados con la administración del programa AHCCCS, o que de otro modo la ley lo permite o requiere.

•	También entiendo que revoco esta autorización o si me niego a firmar, es posible que AHCCCS no pueda determinar mi elegibilidad actual o futura para los programas de asistencia médica financiadoss con fondos públicos administrados por AHCCCS. En tal caso, mi solicitud para la ayuda podrá ser negada o la ayuda discontinuada.

•	Entiendo que la información no se utilizará para ningún propósito prohibido, como actividades de supervisión de salud, procedimientos judiciales y administrativos, propósitos de aplicación de la ley o revelaciones a los coroners y examinadores médicos.

•	Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito, por teléfono o fax, completando un formulario de “Revocación de autorización” de AHCCCS y enviándolo a:
Arizona Health Care Cost Containment System 
Office of the General Counsel
Attention: Privacy Officer 
801 E Jefferson St, MD 6200
PO Box 25520
Phoenix AZ 85034
Phone: 602-417-4455
Fax: 1-602-253-9115

Una vez que AHCCCS haya recibido la revocación, se revocará esta autorización, excepto en la medida en que AHCCCS ya haya tomado alguna acción en base a esta autorización.

Al marcar la casilla a continuación, revoco esta autorización en la siquente fecha o evento.
Esta autorización se vence el:	
	Anote fecha específica:	     	
	Anote evento específico:	     	

Se requiere la firma del cliente para obtener registros médicos. Si el cliente es menor de 18 años, se necesita la firma del padre o madre del cliente. Si el cliente tiene un tutor legal o representante legal, se necesita la firma del tutor legal o representante legal.
Firma del Cliente o de su Representante:
Firma:
     	Fecha:
     	
Nombre del Cliente o de su Representante:
     	Relación del Representante al Cliente:
     	
Nombre Del Testigo (Solo si cliente firmo con una marca):
     	Firma del Testigo:
     	

AHCCCS no pagará por los registros medicos sugún el Código Administrativo de Arizona R9-22-512.E.
Enviar la información a:

	AHCCCS
	801 E Jefferson St MD 3900
	Phoenix AZ 85034
	Fax: 888-507-3313	Nombre del Trabajador de AHCCCS:
     	
	Correo electrónico: 
     	
	Número de teléfono: