SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN SERVICIOS DE REHABILITACIÓN DE NIÑOS DEL PLAN MÉDICO AHCCCS		

Por favor, devuelva la solicitud con todos los documentos que se requieran al:
Fax: 602-252-5286
                           Por correo: AHCCCS-CRS Enrollment
                                                   801 E. Jefferson St. MD 3500
                                   Phoenix, AZ 85034
Si tuviera preguntas, comuníquese con la Unidad de Inscripción en Servicios CRS al: 602-417-4545 ó al 1-855-333-7828	
SECCIÓN 1: DATOS DE SOLICITANTE	
 ¿Tiene plan AHCCCS el o la solicitante?                  SÍ         NO 		Plan médico de AHCCCS:      
De ser así: Clave de ID de AHCCCS:             De no ser así: ¿Ya solicitó??    SÍ    NO	
Nombre de niño/a
     	Inicial de segundo nombre
     	Apellido de niño/a
     	
Fecha de Nacimiento
	Edad
     	Sexo:  Niño  Niña
     	Número de Seguro Social de niño/a
     	
Nombre de padre, madre o representante
     	Apellido de padre, madre o representante
     	
Vínculo con niño/a: 	 padre o madre	 padre o madre de acogida	  tutor(a) legal	 representante	 otra:      	
Domicilio
     	Población
     	Estado
     	Código postal
     	
Teléfono
     	Otro teléfono
     	
Nombre de doctor(a) de cabecera de niño/a
     	Teléfono
     	
Domicilio, población, estado y código postal
     	FAX
     	
Indique diagnóstico y tratamiento principales. Por favor, adjunte el archivo médico y el plan de tratamiento a esta hoja.
Diagnóstico/ Tratamiento      
Diagnóstico/ Tratamiento      
Diagnóstico/ Tratamiento      	
Intervenciones o procedimientos próximos:   SÍ   NO	De ser así, fecha de intervención:      		Tipo de intervención:      
Nombre y teléfono de proveedor(a) que efectuará intervención:      /     
Medicamentos que habrá que surtir dentro de un mes:      	Nombre y teléfono de farmacia:      	
SECCIÓN 2: DATOS DE CANALIZACIÓN O REFERIDO	
La persona canalizadora platicará del referido con los padres de familia o representantes del niño o niña que se indiquen en la Sección 1. Si se solicita apremio, sírvase comunicarse con la Agencia de Inscripción de CRS de AHCCCS (AHCCCS CRS Enrollment).	
Nombre y apellido de persona canalizadora
     	Domicilio, población, estado y código postal
     	Teléfono
     	
Vínculo con niño/a: 		  padre o madre	                 tutor(a) legal	              proveedor(a) médico/a	  trabajador(a) social
			  niño/a por cuenta propia   contratista de AHCCCS     otra:	
SECCIÓN 3: AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR DATOS (RELLENARÁ PADRE, MADRE O REPRESENTANTE)	
El plan AHCCCS no podrá divulgar datos acerca  de la inscripción de un niño o una niña en los servicios CRS sin la autorización firmada del padre, la madre o la persona representante que se indique en la sección 1. Por favor, indique los datos para comunicarse con el o la proveedor(a) médico/a o entidad canalizadora y firme al calce para autorizar al plan AHCCCS a divulgar datos acerca de la decisión que tomen los servicios CRS del plan AHCCCS.	
Nombre de proveedor(a) médico/a o entidad canalizadora
     	Teléfono
     	FAX
     	
Domicilio
     	Población
     	Estado
     	Código postal
     	

Por la presente yo, ________________________________________ (nombre y apellidos de padre, madre o representante indicado/a en Sección 1) autorizo a la agencia de Servicios de Rehabilitación de Niños (Children’s Rehabilitative Services/CRS) de plan médico Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) a divulgar cualesquiera datos al/a la proveedor(a) médico/a indicada tocante a recibir la solicitud para los servicios de la agencia CRS, el tiempo que tardará en tramitarse dicha solicitud y la determinación definitiva tocante a ________________________________________ (nombre completo de niño/a).
	
__________________________________________________________	__________________________________________________________	
Firma de padre, madre o representante	Fecha	

CRS-100 (11/2014)-SP